“도수치료 비용, 환자부담 90~95%로”…‘보험금 빼먹기’ 실손보험 확 바뀐다는데

“도수치료 비용, 환자부담 90~95%로”…‘보험금 빼먹기’ 실손보험 확 바뀐다는데

최초입력 2025.01.09 17:21:39
도수치료 등 비급여항목 환자 부담률 90~95% 실손보험 1~2세대 초기 가입자는 재매입 추진

도수치료 등 비급여항목 환자 부담률 90~95%
실손보험 1~2세대 초기 가입자는 재매입 추진

9일 의료개혁특별위원회와 한국보건사회연구원은 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 개혁방안을 발표했다. [사진 출처 = 최종일 기자]

“도수치료비가 10만원이면 9만5000원은 개인이 부담하고, 5000원은 국민건강보험공단이 지급하는 식으로 추진될 것입니다.”
실손의료보험이 있더라도 도수치료 등 비급여 항목은 환자의 자부담이 90~95%로 늘어나는 개선방안이 발표됐다. 꼭 필요한 진료가 아닌 경증 분야의 비급여 진료가 늘어나다 보니 관리급여로 전환이 필요해서다.
9일 의료개혁특별위원회·한국보건사회연구원은 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 이같은 개선·개혁방안을 발표했다.
발제를 맡은 서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 비급여 진료의 증가로 건강·보험료 등 의료비가 늘어나고 있다고 설명했다. 병원·의원을 중심으로 미용과 성형·치과 등의 선택적인 비급여 비중이 계속 증가해서다.
특히 비급여 항목은 가격·진료기준·사용여부를 의료기관마다 자율로 결정할 수 있어 가격 편차가 크다고 봤다. 그는 “도수치료는 중간값이 10만원이고 많이 받는 곳(의료기관)은 28만원까지 받는다”고 말했다.
이에 따라 과잉 진료를 부추기는 비중증 급여 항목을 집중 관리하고, 국민의료비 부담 완화와 필수의료 강화가 필요하다고 짚었다.
이에 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진하고, 집중관리가 필요한 비급여는 관리급여로 넣기로 했다. 다만 모든 비급여를 관리급여로 관리하는 것은 아니고, 몇가지를 선별해 추진하겠다고 밝혔다.
즉 과잉 진료 항목만 관리의 영역으로 본다는 것이다. 이 경우 보통 현재 본인 부담금이 평균 20~30%지만 90%~95%를 부담하게 된다.

9일 의료개혁특별위원회와 한국보건사회연구원은 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 개혁방안을 발표했다. [사진 출처 = 최종일 기자]

이날 고영호 금융위원회 보험과장은 중증 비급여 항목은 실손보험의 현행 보장을 유지, 비중증은 자기부담률을 높이고 보장한도를 낮추는 방안을 설명했다. 또 일반·중증질환자를 구분해 자기부담률을 차등 적용하기로 했다.
현재 실손보험 1·2세대 초기의 계약이 1582만건에 대해선 계약 재매입을 추진하기로 했다. 소비자가 원하는 경우에 한해 보험사가 (금융당국이 권고하는 기준에 따라) 보상하는 것이다. 또 전환에 한계가 있을 땐 필요시 초기 실손 계약자에도 약관변경 조항을 적용하는 방안도 검토하기로 했다.
이 밖에도 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설해 비급여 주요 10개 부문의 비급여 관리도 강화한다.
이날 토론에선 정성희 보험연구원 연구조정실장이 비급여 항목 진료의 원가를 확인한 뒤 공시해야 한다고 짚었다. 데이터가 쌓이면 권장가격을 만들어 소비자가 알 수 있게 해야 한다는 의견을 냈다. 또 비급여 항목 관리뿐만 아니라 치료의 유효·안전성을 점검해야 한다는 의견도 나왔다.
한편, 의료개혁특위는 토론회 의견 등을 종합한 뒤 빠르면 이달께 최종안을 발표할 계획이다.
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